В управление муниципальной службы и кадровой работы администрации города Липецка

от 
(Ф.И.О.)

(замещаемая должность)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возникновении личной заинтересованности при исполнении
должностных обязанностей, которая приводит или может
привести к конфликту интересов

Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности: 

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов:

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании комиссии по соблюдению требований к служебному поведению муниципальных служащих и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).

“	__	”	_________	20	__	г.	_______________		____________	
	(подпись лица, направляющего уведомление)		(расшифровка подписи)